Analisis Studi Kasus: Penolakan Tindakan

Pasien yang meninggalkan rumah sakit tanpa persetujuan medis memiliki risiko lebih tinggi untuk kembali ke UGD, rawat inap, dan memiliki angka kematian yang lebih tinggi. Pasien dengan asma yang dipulangkan tanpa persetujuan empat kali lebih mungkin dirawat kembali, dan pasien yang mengalami serangan jantung 60% lebih mungkin meninggal jika dipulangkan tanpa persetujuan medis (Marco et al, 2017). Oleh karena itu, diperlukan tindakan yang tepat apabila menemukan kasus seperti ini.

Kapasitas pengambilan keputusan (decisional capacity) adalah elemen penting dalam otonomi pasien untuk membuat keputusan medis.

Penilaian kapasitas pengambilan keputusan adalah keterampilan penting bagi perawat gawat darurat.

Penilaian kapasitas pengambilan keputusan dapat bervariasi antara penyedia layanan, yang menekankan perlunya pemahaman yang lebih baik tentang kapasitas pengambilan keputusan dan cara menilainya di lingkungan UGD.

Kapasitas terdiri dari empat elemen penting:

• Pemahaman
• Apresiasi
• Penalaran
• Ekspresi pilihan.

Dengan demikian, seorang individu harus mampu memahami informasi yang disampaikan, menghargai cara menerapkannya dalam situasinya sendiri, bernalar untuk membuat keputusan yang tepat, dan mengomunikasikan pilihan tersebut.

Ketika pasien di UGD menolak tes diagnostik, perawatan, atau keputusan penanganan yang direkomendasikan, harus ada pertimbangan terhadap spektrum hasil potensial dari pilihan pasien tersebut, berdasarkan tingkat keparahan kondisi. Satu studi mengidentifikasi konsep kapasitas sebagai spesifik untuk keputusan dan sebagai konsep terpenting untuk pendidikan penyedia layanan kesehatan terkait kapasitas pengambilan keputusan. Misalnya, pasien mungkin memiliki kapasitas untuk menyetujui atau menolak jahitan untuk luka ringan, tetapi mungkin kurang kapasitas untuk menimbang risiko dan manfaat operasi berisiko tinggi.

Ada berbagai kondisi klinis yang dapat mengganggu kapasitas, termasuk gangguan kognitif, gangguan neurologis, tingkat pendidikan, intoksikasi alkohol, penyalahgunaan zat, psikosis, nyeri, kecemasan, atau kondisi lain yang mengganggu kemampuan membuat pilihan yang otentik. Meskipun usia sendiri tidak terkait dengan gangguan kapasitas, gangguan kognitif adalah penyebab utama ketidakmampuan pada usia lanjut.

Menentukan kapasitas dan hubungannya dengan kapasitas dasar pasien sangat penting sebelum pasien menolak perawatan. Mengumpulkan informasi tambahan dari sumber relevan, dengan izin pasien, dapat membantu. Sumber-sumber tersebut mungkin termasuk keluarga, teman, penyedia perawatan primer, atau individu lain yang akrab dengan tingkat fungsi dasar pasien.

Menentukan apakah keputusan pasien sesuai adalah konsep penting. Pasien mungkin memiliki perbedaan pendapat yang sah tentang intervensi yang diusulkan dan bagaimana itu sesuai dengan tujuan terapi medisnya. Namun, keputusan yang tidak rasional dan tidak menunjukkan pemahaman atau penalaran terhadap intervensi dapat menjadi bukti gangguan kapasitas pengambilan keputusan.

Elemen Kapasitas Pengambilan Keputusan (Marco et al, 2017):

• Pemahaman (kemampuan untuk menerima informasi)
• Penghargaan (kemampuan untuk memproses informasi dan menerapkannya pada situasi seseorang)
• Penalaran (kemampuan untuk mempertimbangkan)
• Ekspresi pilihan (kemampuan untuk membuat dan menyampaikan keputusan

Pasien mungkin memiliki berbagai alasan untuk menolak tindakan, termasuk ketakutan terhadap sistem perawatan kesehatan, tanggung jawab terhadap keluarga, dan kekhawatiran keuangan. Oleh karena itu, komunikasi mengenai alasan dan perspektif pasien menjadi penting untuk menangani kekhawatiran mereka. Dalam beberapa kasus, perasaan cemas terhadap diagnosis atau perawatan dapat diatasi dengan melibatkan anggota keluarga yang dipercayai. Selain itu, keputusan bersama dengan pasien dapat membantu menemukan tindakan yang wajar, seperti mengatur tindak lanjut rawat jalan jika pasien tidak bersedia dirawat. Jika pasien tetap memilih untuk pergi, penting untuk memberikan instruksi pemulangan yang jelas dan sesuai dengan tingkat pemahaman pasien, termasuk rencana perawatan, tindak lanjut, dan anjuran untuk mencari perawatan lebih lanjut atau kembali ke UGD jika perlu.

Dokumentasi dalam kasus di mana pasien menolak perawatan harus mencakup beberapa elemen penting. Sebuah studi menunjukkan bahwa dokumentasi mengenai penolakan perawatan sering kali tidak optimal (Marco et al, 2017). Kapasitas pengambilan keputusan hanya didokumentasikan dalam 22% catatan. Dokumentasi yang tepat dapat memberikan perlindungan dalam tiga cara potensial: pertama, dapat mendefinisikan penghentian kewajiban hukum untuk merawat pasien; kedua, menciptakan pertahanan atas anggapan risiko oleh pasien; dan ketiga, menciptakan bukti bahwa pasien menolak perawatan.

Penolakan pasien untuk menerima perawatan medis adalah sementara dan tidak membatasi pasien untuk kembali ke UGD untuk evaluasi dan perawatan. Meskipun ada kekhawatiran bahwa jika dokter menawarkan perawatan parsial yang bukan merupakan standar perawatan, mereka mungkin berisiko menghadapi tanggung jawab, perawatan parsial juga bisa menjadi bukti bahwa dokter bersedia memberikan perawatan sebanyak yang diizinkan oleh pasien.

Adapun elemen penting dokumentasi penolakan tindakan medis (Marco et al, 2017):

• Pengkajian kapasitas pengambilan keputusan
• Penyampaian informasi, termasuk intervensi yang diusulkan dan risiko penolakan
• Penyampaian informasi, termasuk alternatif dari intervensi yang diusulkan
• Pemahaman pasien tentang risiko dan keputusan sukarela
• Instruksi pemulangan, termasuk perawatan lanjutan
• Tawaran untuk kembali menerima perawatan kapan saja

Kasus 1: “Saya Tahu Hak Saya!”

Seorang pria berusia 24 tahun dibawa ke unit gawat darurat (UGD) dalam tahanan polisi untuk evaluasi psikiatri. Ibunya menelepon 911 karena dia mendengar suara-suara dan mengancam akan menembaknya. Diketahui dia memiliki riwayat skizofrenia dan tidak menjalani pengobatan. Saat tiba di UGD, dia mencoba untuk pergi dan berkata, “Biarkan saya pergi! Saya tahu hak saya!”

Rekomendasi Resolusi

• Penilaian kapasitas pengambilan keputusan sangat penting sebelum mengizinkan pasien menolak perawatan medis. Hal ini harus dilakukan dengan meyakinkan pasien bahwa mereka dapat menolak perawatan medis jika mereka dapat menunjukkan kapasitas pengambilan keputusan. Jika tidak yakin tentang kapasitas pengambilan keputusan pasien, maka wajar untuk menahan pasien guna melakukan penilaian lebih lanjut.

• Konsultasi dengan tim yang memiliki keahlian dalam menilai kapasitas pengambilan keputusan pada pasien dengan gangguan mental serius dapat sangat membantu.

• Konsultasi psikiatri darurat diperlukan jika pasien mengalami delusi aktif atau gangguan psikiatri yang aktif. Dalam beberapa kasus, mungkin perlu menahan pasien secara paksa jika mereka tidak memiliki kapasitas pengambilan keputusan. Jika diperlukan, perintah pengadilan darurat dapat diminta.

• Libatkan keluarga dalam pengambilan keputusan. Dalam hal ini, pasien memiliki riwayat skizofrenia, sehingga perlu melibatkan anggota keluarga yang pasien percaya.

• Respect to Others: Hormati hak pasien sebagai individu. Meskipun pasien berada dalam kondisi psikiatri yang serius, penting untuk tetap menghargai pasien. Sampaikan informasi dengan cara yang jelas dan penuh hormat, sehingga pasien merasa didengar dan dihargai. “Saya mengerti Anda ingin pergi, Pak. Kami di sini menghargai hak Bapak, tapi penting bagi kami untuk memastikan Anda benar-benar memahami apa yang mungkin terjadi jika Anda pergi tanpa mendapatkan perawatan. Bolehkah saya jelaskan lebih lanjut?”

• Compassion: Tunjukkan belas kasih selama interaksi dengan pasien. Mengingat pasien mungkin sedang mengalami stres atau ketakutan akibat kondisi mentalnya, perawat harus memberikan perawatan yang penuh perhatian dan pengertian. Sampaikan empati dan dukungan emosional kepada pasien, yang dapat membantu mengurangi rasa cemas atau ketidaknyamanan yang mungkin mereka rasakan. “Saya bisa bayangkan ini pasti sangat membingungkan dan menakutkan bagi Anda. Kami hanya ingin membantu Anda merasa lebih baik. Jika Anda membutuhkan waktu sebentar atau ingin berbicara lebih lanjut, saya di sini untuk mendengarkan.”

• Advocacy: Bertindak sebagai advokat untuk kepentingan terbaik pasien. Jika pasien menunjukkan keinginan untuk meninggalkan UGD, perawat harus memastikan bahwa pasien memiliki pemahaman yang cukup tentang implikasi dari keputusan tersebut. Selain itu, perawat harus memastikan bahwa hak-hak pasien dilindungi, dan jika perlu, membantu mengadvokasi kebutuhan pasien kepada dokter atau tim medis lainnya. “Saya tahu Anda ingin meninggalkan rumah sakit, tapi sebelum Anda membuat keputusan, izinkan saya menjelaskan konsekuensi medisnya. Jika setelah itu Anda masih merasa ingin pergi, saya akan bantu mengatur segala sesuatunya dengan aman bagi Anda.”

• Intimacy: Bangun hubungan yang erat dan penuh kepercayaan dengan pasien. Ini termasuk menciptakan lingkungan yang aman dan mendukung, di mana pasien merasa nyaman untuk berbagi kekhawatiran atau ketakutan mereka. Dengan membangun hubungan yang kuat, perawat dapat lebih mudah mempengaruhi pasien untuk mempertimbangkan kembali keputusan mereka dengan cara yang penuh kasih dan bijaksana. “Saya ingin Anda merasa aman dan nyaman di sini. Jika ada sesuatu yang Anda khawatirkan atau Anda ingin ceritakan, silakan beri tahu saya. Kami di sini untuk membantu, bukan untuk menghakimi.”

• Empathy: Pahami perspektif dan pengalaman pasien dengan menunjukkan empati. Cobalah untuk melihat situasi dari sudut pandang pasien, mengakui perasaan dan ketakutan mereka. Tanggapi dengan cara yang menunjukkan bahwa Anda benar-benar peduli dan ingin membantu mereka membuat keputusan terbaik untuk kesejahteraan mereka. “Saya bisa mengerti, pasti sangat sulit menghadapi suara-suara di kepala Anda dan semua yang terjadi sekarang. Saya benar-benar ingin membantu Anda melalui ini, dan saya harap kita bisa bekerja sama agar Anda merasa lebih baik.”

• Dokumentasi: Catat dengan jelas setiap diskusi dan keputusan pasien terkait penolakan perawatan. Pastikan untuk mencatat penilaian kapasitas pengambilan keputusan pasien, informasi yang telah diberikan tentang risiko dan manfaat perawatan, serta keputusan akhir pasien. Jika pasien memutuskan untuk meninggalkan UGD, tuliskan juga instruksi yang diberikan sebelum ia pergi, seperti saran tindak lanjut atau kapan harus kembali jika kondisinya memburuk. Dokumentasi ini penting untuk memastikan ada catatan lengkap tentang proses pengambilan keputusan dan tindakan yang diambil.

Kasus 2: “Saya Akan Baik-baik Saja”

Seorang pria berusia 45 tahun datang ke unit gawat darurat (UGD) dengan keluhan “merasa sakit.” Dia memiliki riwayat penyakit ginjal tahap akhir dan telah melewatkan dialisis selama seminggu karena tidak ada transportasi. Tanda vital dan nilai oksigenasi normal. Hasil laboratorium menunjukkan kadar kalium 7,4, blood urea nitrogen 88, dan kreatinin 9,9. Radiografi dada menunjukkan adanya kongesti paru. Setelah direkomendasikan untuk rawat inap dan menjalani dialisis, pasien berkata, “Biarkan saya pulang. Saya akan baik-baik saja.”

Rekomendasi Resolusi

• Penilaian kapasitas pengambilan keputusan sangat penting sebelum mengizinkan pasien menolak perawatan medis. Kasus ini menunjukkan beberapa ancaman terhadap kapasitas pengambilan keputusan, termasuk uremia, kelebihan cairan, dan hiperkalemia. Selain itu, beberapa pasien dengan masalah medis kronis mungkin mengalami depresi atau kecemasan, yang juga menjadi ancaman tambahan terhadap kapasitas pengambilan keputusan. Mengingat kondisi medis yang berpotensi mengancam jiwa, penilaian dan dokumentasi kapasitas pengambilan keputusan sangat diperlukan. Tes standar atau konsultasi psikiatri dapat membantu menentukan kapasitas tersebut.

• Komunikasi mengenai alasan penolakan perawatan sangat penting karena beberapa pasien dengan masalah medis kronis mungkin memiliki kekhawatiran yang sah dan dapat ditangani dengan baik, seperti pengelolaan nyeri, kenyamanan, dan komunikasi.

• Negosiasi, termasuk komunikasi dengan keluarga dengan izin pasien, dapat bermanfaat. Selain itu, penting untuk mendiskusikan dengan pasien apakah ada motivasi mendasar (misalnya, keinginan untuk merawat hewan peliharaan di rumah) yang menyebabkan pasien menolak perawatan. Dokter gawat darurat dan pasien dapat bernegosiasi untuk menemukan rencana yang memenuhi tujuan dan kebutuhan klinis pasien.

• Shared Decision-Making: Libatkan pasien dalam proses pengambilan keputusan melalui pendekatan keputusan bersama. Dengan mendiskusikan semua opsi yang tersedia, seperti tindak lanjut rawat jalan jika pasien menolak rawat inap, perawat dapat membantu pasien merasa lebih berdaya dan dihargai dalam pengambilan keputusan. Ini juga membantu pasien memahami konsekuensi dari berbagai pilihan, sehingga mereka dapat membuat keputusan yang lebih baik untuk kesehatan mereka.

• Clear Discharge Instructions: Jika pasien tetap memilih untuk meninggalkan rumah sakit, pastikan untuk memberikan instruksi pemulangan yang jelas dan terperinci. Perawat harus memastikan bahwa pasien memahami rencana perawatan di rumah, termasuk tanda-tanda bahaya yang perlu diperhatikan, langkah-langkah yang harus diambil jika kondisi memburuk, dan kapan harus kembali ke UGD. Instruksi harus disesuaikan dengan tingkat pemahaman pasien untuk memastikan bahwa informasi tersebut dapat diikuti dengan benar.

• Follow-Up Care: Jika pasien setuju, atur tindak lanjut rawat jalan untuk memastikan bahwa kondisi pasien dapat dipantau secara berkala. Menyusun rencana tindak lanjut yang jelas menunjukkan perhatian terhadap kesejahteraan pasien dan membantu memastikan bahwa pasien tetap mendapat perawatan yang diperlukan.

• Patient Education: Edukasi pasien tentang kondisi medisnya, potensi risiko jika tidak diobati, dan pentingnya tindak lanjut medis. Dengan memberikan informasi yang komprehensif dan dapat dipahami, pasien akan lebih mungkin memahami pentingnya perawatan yang mereka butuhkan dan merasa lebih siap untuk membuat keputusan yang berdasarkan pengetahuan.

• Documentation: Dokumentasikan dengan jelas setiap diskusi dan keputusan yang dibuat oleh pasien terkait penolakan perawatan dan rencana pemulangan. Dokumentasi ini harus mencakup penilaian kapasitas pengambilan keputusan, informasi yang diberikan kepada pasien, keputusan pasien, dan setiap instruksi pemulangan yang diberikan. Ini penting untuk memastikan ada catatan yang jelas dan lengkap mengenai proses pengambilan keputusan dan tindakan yang diambil.